Break review form

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Break Period Review Request Form

Date ■

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Employee Number ■

Contact Phone Number ■

Reporting Facility ■

Name ■

Run Number ■

Block Number ■

Run Type ■

 Yes, I have a straight run that is 7 1/2 hours or more 
 No, but my run needs schedule changes. (Please describe your observations in the blank space at the bottom of the form.) 

My break period is supposed to include: ■

Select one

 One 20-minute break and two 10-minute breaks or three 15-minute breaks 
 Cumulative layover time of at least 60 minutes 
 Cumulative layover time of at least 75 minutes 

How many days did you work this run during the last three-week period? ■                          Choose one                         15 days or more                         14 days                         13 days                         12 days                         11 days or fewer                      

How many times during the past three weeks did you not receive your minimum break period?■

 0-2 times 
 3 or more times 

Can you identify the segments or times during your run where the minimum break periods were not achieved? ■